Ictus e Ischemia: prevenzione e speranze di guarigione

Ictus e Ischemia: prevenzione e speranze di guarigione

di Reinhard Prior – Neurologo

L’ictus cerebrale è la causa più frequente di disabilità in persone adulte e una delle più frequenti cause di morte. Due terzi dei casi si verificano sopra i 65 anni, ma possono essere colpite anche persone giovani.

Attenzione ai sintomi anche se transitori

I sintomi sono dovuti alla perdita transitoria o permanente di determinate funzioni cerebrali e dipendono dalla localizzazione del danneggiamento strutturale all’interno del sistema nervoso centrale, causato da una riduzione del flusso sanguigno (ischemia, infarto, 90% dei casi) o dalla rottura di un vaso sanguigno (emorragia,10% dei casi).

Il termine TIA (‘transient ischemic attack’) denominava nella vecchia definizione un’ischemia transitoria i cui sintomi si risolvono entro 24 ore, oggi questa formale distinzione non viene più ritenuta significativa e anche le TIA, se confermate tali, sono considerate ischemie. Le TIA spesso annunciano la prossima manifestazione di un’ischemia più seria con sintomi non reversibili.

Perché l’ictus colpisce solo un lato del corpo?

Poiché l’evento acuto in genere si manifesta solo nella parte destra o nella parte sinistra del cervello, anche i sintomi sono spesso lateralizzati e includono la perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, la paralisi di un lato del corpo o del viso, la perdita della vista nel campo visivo sinistro o destro, la visione sdoppiata, difficoltà del linguaggio o della articolazione delle parole, vertigini, vomito e perdita della coscienza.

Da cosa è provocato un Ictus?

L’ictus cerebrale è quasi sempre conseguenza di una patologia cronica del sistema cardio-circolatorio come l’ ipertensione arteriosa, arteriosclerosi o patologia cardiaca. Mentre l’ipertensione stessa può causare un’emorragia cerebrale, nella maggior parte dei casi promuove l’arteriosclerosi che a sua volta causa una lenta ostruzione dei vasi sanguigni che alimentano il cervello.

L’ictus ischemico avviene infine per la chiusura spontanea di un vaso arteriosclerotico oppure per coaguli (i cosiddetti trombi) che si formano nel cuore o sulle pareti arteriosclerotiche e che si distaccano, bloccando l’apertura del vaso (tromboembolia).

Quali terapie si intraprendono in caso di ictus?

Le terapie acute dell’ictus (farmaci antiaggreganti come l’ aspirina, farmaci trombolitici come rTPA, fibrinolisi) hanno visto progressi significativi durante gli ultimi anni; aiutano comunque un modesto numero di pazienti, in quanto in particolare la fibrinolisi si applica soltanto in unità specializzate (‘stroke units’), presenti solo in una piccola parte degli ospedali italiani. La fibrinolisi può essere attuata solo nelle prime ore dopo l’evento e dopo che sia stata esclusa un’emorragia cerebrale tramite TAC o risonanza magnetica.

La terapia con acido acetilsalicilico (al dosaggio di 160-300 mg) rappresenta perciò l’unica terapia provata e raccomandata a tutti i pazienti in fase acuta se non vengono sottoposti a fibrinolisi. Di scarsa efficacia sono invece le terapie con eparina, con eccezione delle poche situazioni in cui sono indicate (dissecazione di un arteria estracraniale o stenosi carotidea di alto grado in attesa dell’intervento chirurgico).

La prevenzione prima di Tutto

Mentre le possibilità di intervento acuto una volta che si è manifestato l’ictus sono limitate, le possibilità di prevenzione sono notevoli e devono essere sfruttate. Gli obiettivi principali sono la prevenzione e il controllo dell’arteriosclerosi, per cui valgono gli stessi principi utili alla prevenzione dell’infarto cardiaco:

  • eliminazione del fumo;
  • controllo dell’ipertensione con adeguamento dei farmaci in base a una registrazione della pressione di 24 ore;
  • diagnosi e controllo stretto di un eventuale diabete;
  • controllo della obesità e della lipidemia tramite esercizio fisico, dieta o farmacoterapia in base a un’analisi dettagliata delle frazioni lipidiche nel sangue;
  • diagnosi di eventuali occlusioni dei grandi vasi del collo e della testa tramite ecodoppler extra- e transcraniale ed eventualmente tramite angiografia;
  • diagnosi di aritmie cardiache tramite elettrocardiogramma di 24 ore.

Farmaci e ictus

La prevenzione dell’ictus cerebrale viene sostenuta da farmaci antiaggreganti (inibiscono l’aggregazione delle piastrine del sangue che formano i coaguli: acido acetilsalicilico, clopidogrel, dipiridamolo, ticlopidina) e farmaci anticoagulanti (inibiscono determinati fattori del sistema che attiva la coagulazione del sangue: warfarina). Inibendo la coagulazione, questi farmaci possono causare emorragie spontanee, per cui il loro uso va limitato alla presenza documentata di fattori di rischio cardiovascolare o alla presenza di patologia arteriosclerotica o cardiaca. La ricerca clinica recente fornisce criteri sempre più precisi per l’impiego di questi farmaci; rimangono comunque molte situazioni individuali per le quali non sono disponibili dati sufficienti. Per questo, il giudizio e la guida del medico esperto rimangono essenziali nella prevenzione dell’ictus cerebrale.

Interventi possibili

Quando gli esami diagnostici rilevano la presenza di un restringimento (stenosi) arteriosclerotico dei vasi del collo, è possibile un intervento di chirurgia vascolare (endarteriectomia o trombendarteriectomia, TEA, dell’arteria carotidea) per ripristinare il normale flusso sanguigno e asportare le placche arteriosclerotiche. Quando il processo arteriosclerotico ha colpito vasi multipli, la situazione individuale di flusso sanguigno deve essere definita da un esame angiografico e la indicazione e il tipo di intervento sono da decidere da un team di neurologi e chirurgi vascolari esperto.

La chirurgica tradizionale sulla carotide oggi viene affiancata dall’intervento di angioplastica (PTA – angioplastica transluminale percutanea) in cui un catetere inserito a livello dell’inguine viene portato fino all’arteria carotide, un palloncino gonfiabile dilata la stenosi e l’inserimento di uno ‘Stent’ assicura che la regione dilatata rimanga pervia.

In caso di ictus cerebrale manifesto è importante una qualificata terapia ospedaliera per garantire le necessarie terapie di base e per avviare un programma diagnostico e una precoce terapia riabilitativa che deve mobilitare il paziente e allenare specificamente le funzioni disturbate (fisioterapia, logopedia) per ottenere il loro massimo recupero e insegnare al paziente nuove tecniche di movimento che tengono conto delle paralisi e usano al meglio gli arti paralizzati.

La scoperta di farmaci che in modelli sperimentali di ictus cerebrale possono ridurre il danno al tessuto nervoso (farmaci neuroprotettivi) ha fatto sperare che la somministrazione precoce di questi farmaci in pazienti colpiti da ictus possa notevolmente ridurre il grado di disabilità permanente. Finora, però, nessuno di questi farmaci è stato efficace in una serie di studi clinici, che vengono comunque portati avanti e potrebbero avere un impatto drastico nel futuro della terapia acuta dell’ictus cerebrale.

Autore

Reinhard Prior 6 posts

Specialista e docente di neurologia all’Università di Düsseldorf (Germania) con tesi di laurea in neuropsicofarmacologia all’Università di Bologna e pluriennale esperienza nella coordinazione scientifica di progetti eHealth sponsorizzati dalla Comunità Europea. Fondatore di neurologia.it, portale web con informazioni e aggiornamenti su tutto ciò che riguarda il mondo neurologico.

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